فرم ثبت شکایات مدیریت دارو و مواد تحت کنترل

  • 0
  • نام و نام خانوادگی شاکی:*نام کامل
    1
  • آدرس شاکی*نام کامل
    2
  • شماره تلفن همراه شاکی*نام کامل
    3
  • دسته
    4
  • نام داروخانه مورد شکایت*نام کامل
    5
  • آدرس دارو خانه*نام کامل
    6
  • تاریخ مراجعه به دارو خانه*تاریخ برگزاری
    7
  • ساعت مراجعه به داروخانه*ساعت ملاقات
    8
  • دسته
    9
  • وضعیت بیمه*فقط یکی انتخاب کنید
    بیمه
    آزاد
    10
  • نوع بیمه*فقط یکی انتخاب کنید
    تامین اجتماعی
    بیمه سلامت
    نیروهای مسلح
    11
  • شماره بیمه*شماره بیمه
    12
  • دسته
    13
  • موضوع شکایت*فقط یکی انتخاب کنید
    گرانفروشی
    کم فروشی
    تحویل دارو یا کالای غیر مجاز
    تحویل دارو یا کالای تاریخ گذشته
    تحویل داروی اشتباه
    برخورد نامناسب
    سایر
    14
  • نام دارو یا کالای مورد شکایت*نام کامل
    15
  • نام کارخانه سازنده*نام کامل
    16
  • روش دریافت دارو یا کالا*فقط یکی انتخاب کنید
    با نسخه پزشکی
    بدون نسخه پزشکی
    17
  • دریافت کالا*فقط یکی انتخاب کنید
    با فاکتور
    بدون فاکتور
    18
  • دسته
    19
  • -در صورت نداشتن فاکتور ارائه فیش دستگاه پوزخرید الزامی است.
    -در صورت عدم ارائه فاکتور موضوع شکایت قابل رسیدگی نمی باشد.
    20
  • مستندات*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    اصل یا کپی نسخه با مهر داروخانه
    کپی صفحه اول دفترچه بیمه
    فیش دستگاه پوز
    اصل کالایا جعبه آن
    فاکتور داروخانه
    21
  • بار گذاری مستندات*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      22
    • دسته
      23
    • تاریخ ثبت شکایت*تاریخ روز
      24
    • شرح شکایت*توضیح بیشتر
      25