دستورالعمل ها

فهرست دستورالعمل ها ( Instructions ) در استانداردهای اعتباربخشی سال ۱۳۹۵

ردیف

زیرمحور

عنوان

کد

 

مدیریت و رهبری

 

۱

تیم مدیریت اجرایی

Executive Management

نظارت بر عملکرد پیمانکاران

INS-EM-1

 

 

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

دستورالعمل حفظ ایمنی واحد موتورخانه

INS-RM-1

 

2

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

راهبری ایمن سیستم هی الکتریکی و مکانیکی

INS-RM-2

 

3

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

ارزیابی و کنترل ایمنی سطوح و دیوارها

INS-RM-3

 

4

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

کنترل عملکرد ژنراتورها و سیستم های تأمین کننده برق اضطراری

INS-RM-4

 

5

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

تخلیه بیمارستان در زمان وقوع حادثه

INS-RM-5

 

6

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

فعال سازی برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث

INS-RM-6

 

7

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

نحوه فعال سازی و غیرفعال سازی جایگاه های سامانه فرماندهی حادثه

INS-RM-7

 

8

مدیریت خطر حوادث و بلایا

Risk Management

فعالسازی روشهای ارتباطی جایگزین در هنگام وقوع حادثه

INS-RM-8

 

9

مدیریت منابع انسانی

Human Resources Management

محافظت از فیزیک پرونده های پرسنلی و کارکنان و صیانت از محرمانگی اطلاعات مندرج در آنها

INS-HRM-1

 

10

مدیریت تأمین و تسهیلات اقامت

Facilities Management

انبارش ایمن

INS-FM-1

 

مراقبت و درمان

 

۱۱

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

نحوه جابجایی درون بخشی و بین بخشی بیماران

INS-CC-1

 

12

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

نحوه انتقال موقت بیماران جهت اخذ خدمات به خارج از بیمارستان

INS-CC-2

 

13

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

آموزش خودمراقبتی به بیماران در بخش های بالینی

INS-CC-3

 

14

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از اعمال جراحی

INS-CC-4

 

15

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی

INS-CC-5

 

16

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت پایش مستمر حین و پس از دیالیز

INS-CC-6

 

17

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از شیمی درمانی و پرتودرمانی

INS-CC-7

 

18

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از انواع اسکوپی ها

INS-CC-8

 

19

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اطمینان از مراقبت و پایش مستمر بارداری های پرخطر، قبل، حین و پس از اتمام بارداری

INS-CC-9

 

20

مراقبت های عمومی بالینی

clinical care

اعلام نتایج معوقه تست های پاراکلینیک به بیمار/ همراه او بعد از ترخیص از بیمارستان

INS-CC-10

 

21

مراقبت های اورژانس

Emergency

care

احیای قلبی ریوی

INS-EC-1

 

22

مراقبت های بیهوشی و جراحی

Surgical Care

نحوه پذیرش بیماران در اتاق عمل

INS-SC-1

 

23

مراقبت های بیهوشی و جراحی

Surgical Care

نحوه نظافت، شستشو و گندزدایی اختصاصی محیط های اتاق عمل

INS-SC-2

 

24

مراقبت های بیهوشی و جراحی

Surgical Care

نحوه نگهداری و انتقال نمونه های پاتولوژی از اتاق عمل به آزمایشگاه

INS-SC-3

 

25

مراقبت های بیهوشی و جراحی

Surgical Care

جراحی ایمن

INS-SC-4

 

مدیریت دارو و تجهیزات

 

۲۶

مدیریت دارویی

Pharmaceutical Management

انبارش ایمن داروها

INS-PM-1

 

27

مدیریت دارویی

Pharmaceutical Management

اصول استفاده از انواع داروهای Multiple dose

INS-PM-2

 

28

مدیریت تجهیزات پزشکی

Equipment Management

 

نگهداری و به روزرسانی شناسنامه تجهیزات پزشکی

INS-EM-1

 

پیشگیری و بهداشت

 

۲۹

مدیریت بهداشت محیط

Environmental Health Management

نظافت، شستشو، گندزدایی و لکه زدایی بخش ها/ واحدها

INS-EHM-1

30

مدیریت بهداشت محیط

Environmental Health Management

نظافت، شستشو، گندزدایی و لکه زدایی آمبولانس

INS-EHM-1

31

مدیریت پسماندها

Waste management

تفکیک در مبدأ پسماندهای عفونی

INS-WM-1

32

مدیریت پسماندها

Waste management

تفکیک در مبدأ پسماندهای تیز و برنده

INS-WM-2

33

مدیریت پسماندها

Waste management

تفکیک در مبدأ پسماندهای شیمیایی و دارویی

INS-WM-3

34

مدیریت پسماندها

Waste management

تفکیک پسماند در مبدأ پسماند عادی

INS-WM-4

35

مدیریت پسماندها

Waste management

تفکیک در مبدأ پسماند رادیواکتیو و پرتوزا

INS-WM-5

36

مدیریت پسماندها

Waste management

جمع آوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها

INS-WM-6

37

مدیریت پسماندها

Waste management

بی خطرسازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده

INS-WM-7

38

مدیریت پسماندها

Waste management

دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی

INS-WM-8

39

مدیریت پسماندها

Waste management

نظارت بر عملکرد دستگاه های بی خطرساز پسماند

INS-WM-9

40

مدیریت پسماندها

Waste management

کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماندها

INS-WM-10

41

مدیریت استریلیزاسیون

Central sterilization

room

شستشوی دستی یا اتوماتیک و پاک سازی، ابزار و وسایل

INS-CSR-1

42

مدیریت استریلیزاسیون

Central sterilization

room

گندزدایی ابزارهای جراحی با استفاده مجدد

INS-CSR-2

43

مدیریت استریلیزاسیون

Central sterilization

room

نحوه بازخوانی ابزار و وسایل استریل از بخش ها

INS-CSR-3

44

مدیریت خدمات رختشویخانه

Laundry

رعای تموازین کنترل عفونت در هنگام کار با لباس ها و ملحفه های آلوده

INS-LND-1

45

مدیریت خدمات رختشویخانه

Laundry

احتیاط در خصوص اجسام تیز و برنده جامانده در لباس ها و ملحفه های کثیف

INS-LND-2

46

مدیریت خدمات رختشویخانه

Laundry

ذخیره، توزیع و تحویل لباس/ ملحفه تمیز

INS-LND-3

47

پیشگیری و کنترل عفونت

infection control

استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت

INS-IC-1

مدیریت خدمات پاراکلینیک

 

۴۸

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه بسته بندی، انتقال امن و ایمن نمونه، زمان چرخه کاری ۳ و بایگانی گزارشات نمونه های ارجاعی"

INS-LAB-1

 

49

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه بیوشیمی انجام می شود

INS-LAB-2

 

50

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه هماتولوژی انجام می شود

INS-LAB-3

 

51

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه میکروب شناسی انجام می شود

INS-LAB-4

 

52

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه بیوشیمی ادرار انجام می شود

INS-LAB-5

 

53

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه انگل شناسی انجام می شود

INS-LAB-6

 

54

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه سروایمونولوژی و هورمون انجام می شود

INS-LAB-7

 

55

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه PCR و ژنتیک انجام می شود

INS-LAB-8

 

56

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

نحوه انجام آزمایش هایی که در آزمایشگاه پاتولوژی انجام می شود

INS-LAB-9

 

57

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای بیوشیمی

INS-LAB-10

 

58

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای هماتولوژی

INS-LAB-11

 

59

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای میکروبشناسی

INS-LAB-12

 

60

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای بیوشیمی ادرار

INS-LAB-13

 

61

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای سروایمنولوژی و هورمون

INS-LAB-14

 

62

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای مولکولی و ژنتیک

INS-LAB-15

 

63

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفیت آزمایشهای پاتولوژی

INS-LAB-16

 

64

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

کنترل کیفی ابزار پایه (حداقل شامل فتومتر، ترازو، سمپلر، تجهیزات برودتی و گرمایشی)

INS-LAB-17

 

65

مدیریت آزمایشگاه

Laboratory

دستورالعمل گزارش آنی نتایج بحرانی بیماران توسط مسئول فنی

INS-LAB-18

 

66

طب انتقال خون

blood transition

انجام آزمایش های سازگاری از جمله Antibody screening و Cross match خون و فراورده های خونی

INS-BT-1

 

67

طب انتقال خون

blood transition

انجام آزمایش های تعیین گروه ABO گلبول قرمز و سرم به روش لوله ای، و آزمایش RH(D) به روش لوله ای

INS-BT-2

 

68

طب انتقال خون

blood transition

انجام آزمایش های جستجوی آنتی بادی های غیرمنتظره، و انجام آزمایش های آنتی گلوبین مستقیم

INS-BT-3

 

69

طب انتقال خون

blood transition

تهیه سوسپانسیون ۳ درصد گلبول قرمز، خواندن و درجه بدی شدت آگلوتیناسیون، تهیه گلبول های قرمز حساس

INS-BT-4

 

70

تصویر برداری

Imaging

 

نحوه استفاده از مواد حاجب

INS-IM-1

 

رعایت حقوق گیرنده خدمت

 

۷۱

تسهیلات و حمایت ها

Patient Rights

نحوه حفاظت از اموال گیرنده خدمت

INS-PR-1

 

کلید واژه ها: اعتباربخشی و بهبود کیفیتبیمارستان امام خمینی (ره) اردبیلخط مشیروش اجراییفرآیندهای بیمارستانیفرآیند های بهبود کیفیتدستورالعمل شاخص های بهبود کیفیت و اینمی بیمار

آخرین ویرایش۲۲ آبان ۱۳۹۷