فرم یشنهادات و شکایات مراجعین

فرم اعلام پيشنهادات و شكايات مراجعين و بيماران
  • 0
  • نام بيمار*
    1
  • نام خانوادگي بيمار*
    2
  • علت مراجعه*
    3
  • نام بخش /واحد مورد شكايت*
    4
  • 5
  • نام تكميل كننده فرم*
    6
  • نسبت با بيمار*
    7
  • تلفن همراه*
    8
  • تلفن ثابت*
    9
  • ايميل*
    10
  • ادرس*
    11
  • 12
  • طرح موضوع / متن شكايت*الزامي
    13
  • اسكن مدارك بستري*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      14