فرم فراخوان ثبت نام پزشکان متخصص دربرنامه ی پزشک خانواده ونظام ارجاع در مناطق شهری

 

نام:*
نام خانوادگی: *
ايميل:*
جنسيت :*
وضعیت تاهل :*
تاريخ تولد : روز/ماه/سال*
کد ملی :*
تلفن همراه :*
تلفن ثابت :
نوع تخصص :*
سال فراغت از تحصيل : روز/ماه/سال
شماره نظام
آیا طرح ضریب کا را سپری نموده ايد :*
بله
خير
حین طرح
درصورت مثبت بودن در کدام شهرستان :
مدت ضریب کا به ماه :
آیا رابطه استخدامی یا همکاری با یک دستگاه را دارید :*
در صورت انتخاب گزینه ساير توضیح دهيد :
مدت همکاری :
وضعيت داشتن مطب
منطقه جغرافيايی مورد تقاضا برای خدمت :*
لطفا متن تصویر را در کادر زیر وارد کنید*

 همه فیلد های علامت زده شده با ستاره (*) ضروری می باشند.
   

 سوالات متداول

صحت مندرجات این فرم بعهده ی تکمیل کننده فرم می باشد .

دانشگاه علوم پزشکی اردبیل هیچگونه تعهدی در زمینه ی عقد قرارداد یا استخدام تکمیل کننده ی فرم ندارد.

این فرم به منزله ی ثبت نام اولیه ی پزشکان متخصص جهت همکاری در برنامه پزشک خانواده شهری می باشد و بعد از بررسی با فرد مورد نظر تماس گرفته خواهد شد.